Pflegeleistungen der Pflegekasse und Krankenkasse

Geld für die Pflege: Wie hoch ist Ihr Anspruch, welche Kasse finanziert was?

Bei der Finanzierung von Pflege muss unterschieden werden zwischen Leistungen der Pflegekasse und Leistungen der Krankenkasse: Die Grundpflege wird über die Pflegekasse finanziert, die Behandlungspflege über die Krankenkasse. Die Krankenkasse übernimmt alle Leistungen, die ein Arzt verordnet. Dies sind medizinisch notwendige Maßnahmen. Im Falle der Betreuung durch einen Pflegedienst fällt darunter die medizinische Behandlungspflege. Diese Leistungen sind im Sozialgesetzbuch (SGB) V detailliert geregelt.

Der finanzielle Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse ist im Sozialgesetzbuch (SGB) XI geregelt und ergibt sich automatisch aus dem Pflegegrad. Diese Leistungen stehen für pflegerische Unterstützung im Alltag zur Verfügung.

Die Pflegegrade

Es gibt fünf Pflegegrade. Die Einstufung bestimmt die Höhe der Leistungen, die dem Pflegebedürftigen zustehen. Wer einen Pflegegrad beantragt, wird von einem Gutachter des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) auf seine Selbstständigkeit hin überprüft. Je nach Beeinträchtigung der Fähigkeiten im Alltag wird die Bewertung über ein Punktesystem vorgenommen. Die Summe der Punkte ergibt die Grundlage für die Einstufung.

• Pflegegrad 1 (ab 12,5 bis unter 27 Punkte): Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und Fähigkeiten
• Pflegegrad 2 (ab 27 bis unter 47,5 Punkte): Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und Fähigkeiten
• Pflegegrad 3 (ab 47,5 bis unter 70 Punkte): Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und Fähigkeiten
• Pflegegrad 4 (ab 70 bis unter 90 Punkte); Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und Fähigkeiten
• Pflegegrad 5 (ab 90 bis 100 Punkte): Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die Pflege

Leistungen der Pflegeversicherung

Sobald Sie in einen Pflegegrad eingestuft wurden, können Sie die Leistungen der Pflegeversicherung entsprechend Ihres Pflegegrades in Anspruch nehmen. Diese Leistungen sind festgeschrieben im Sozialgesetzbuch (SGB) XI. Die Leistungen der Pflegeversicherung sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen für die sogenannte Grundpflege. Das sind körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung sowie Kostenerstattung innerhalb eines festgelegten finanziellen Rahmens.

Eine Sonderstellung nimmt hierbei der Pflegegrad 1 ein: Bei Pflegegrad 1 werden weder Pflegegeld noch Pflegesachleistungen von der Kasse finanziert. Allerdings steht bei Pflegegrad 1 der sogenannte Entlastungsbetrag zur Verfügung, über den ein bestimmtes Maß an Grundpflege finanziert werden kann. Das jeweilige Budget, das seitens der Pflegekasse übernommen wird, ist unter anderem verwendbar für die Erhaltung der geistigen Fähigkeiten durch bloße Gesellschaft eines Alltagsbegleiters oder auch die Beaufsichtigung eines demenziell Erkrankten. Außerdem fallen unter Pflegesachleistungen beispielsweise Hilfen in folgenden Bereichen:

• Treppensteigen
• Positionswechsel bei eingeschränkter Beweglichkeit, etwa Umsetzen vom Bett an den Esstisch
• Körperpflege (Duschen, Baden, Waschen, Kämmen, Zähneputzen)
• Toilettengang, Hilfe bei Ausscheidungen
• Haushaltsführung (Waschen, Putzen, Kochen, Bügeln)
• Behördengänge, Einkäufen und jeder Art von Bewegung außer Haus

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Pflegegeld und Pflegesachleistungen

Je nachdem, ob die Pflege von einem professionellen Anbieter oder einem Angehörigen geleistet wird, bezahlt die Pflegeversicherung ab Pflegegrad 2 monatlich entweder Pflegegeld oder Pflegesachleistungen. Die Höhe des Anspruchs ist nach Pflegegrad gestaffelt. Pflegegeld wird ausbezahlt, wenn die Pflege durch Angehörige erfolgt. Der Pflegebedürftige soll so in die Lage versetzt werden, dem privat Pflegenden eine Anerkennung für seine Hilfe zu bezahlen.

Pflegesachleistungen werden für bei der Kasse zugelassene professionelle Dienstleister gezahlt. Die zugelassenen Leistungserbringer rechnen direkt mit der Pflegekasse ab. Das Geld wird also nicht an den Pflegebedürftigen ausbezahlt.

Das Pflegegeld ist grundsätzlich geringer als der Anspruch auf Pflegesachleistungen. Das liegt daran, dass professionelle Dienstleister teurer sind als privat organisierte Pflege. Es wird entweder Pflegegeld ausbezahlt oder es werden Pflegesachleistungen finanziert. Die beiden Leistungen können aber kombiniert werden. Wer die ihm zustehenden Pflegesachleistungen nicht voll ausschöpft, kann sich anteilig Pflegegeld ausbezahlen lassen. Diese sogenannte Kombinationsleistung muss bei der Pflegekasse beantragt werden.

Rechenbeispiel Kombinationsleistung Pflegesachleistungen/Pflegegeld:

Bei Pflegegrad 3 besteht ein Anspruch auf Pflegesachleistungen in Höhe von 1.298 Euro. Werden davon aber nur 60 Prozent verbraucht, kann anteilig 40 Prozent des entsprechenden Pflegegeldes ausbezahlt werden. Bei einem Anspruch auf Pflegegeld von 545 Euro bei Pflegegrad 3 wären das 218 Euro.

Wer bekommt wieviel?

Pflegegeld und Pflegesachleistungen sind nicht die einzigen Töpfe, die für Pflegebedürftige zur Verfügung stehen. Die Pflegekasse finanziert zusätzlich für bestimmte Bedürfnisse unter bestimmten Voraussetzungen zusätzliche Leistungen. Hervorzuheben ist hier der Pflegegrad 1.

Sonderfall Pflegegrad 1

Weil für Pflegegrad 1 weder Pflegegeld noch Pflegesachleistungen bezahlt werden, kann in diesem Fall der Entlastungsbetrag für Betreuungsmaßnahmen durch einen Pflegedienst verwendet werden. Er steht allen Pflegebedürftigen mit monatlich 125 Euro zur Verfügung, darf aber nur bei Pflegegrad 1 für Grundpflege durch einen Pflegedienst verwendet werden. Ab Pflegegrad 2 steht der Entlastungsbetrag ausschließlich für zeitweise Betreuungsangebote oder Tages- und Nachtpflege zur Verfügung.

Zusätzlich erhalten Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1

• Pflegehilfsmittel zum Verbrauch (bis zu 40 Euro monatlich)
• Beratung in regelmäßigen Abständen
• Zuschuss für altersgerechte Gestaltung des Wohnraumes (bis zu 4.000 Euro pro Maßnahme)

Pflegegrad 2 bis 5

Der folgende Überblick zeigt die Leistungen der Pflegekasse, die einem Pflegebedürftigen je nach Pflegegrad für einzelne Leistungen unter Berücksichtigung der geltenden Regelungen zustehen.

Die Leistungsangaben beziehen sich auf häusliche Pflege. Bei dauerhafter stationärer Pflege gibt es einen Zuschuss für die vollstationäre Versorgung in einer Einrichtung. Leistungen wie Entlastungsbetrag oder Verhinderungs- und Kurzzeitpflege sind hier nicht mehr relevant und entfallen deshalb gänzlich.

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Leistungen der Krankenversicherung

Folgende Leistungen können ärztlich verordnet werden:

• Behandlungspflege: Beinhaltet beispielsweise das Anziehen von Kompressionsstrümpfen, Medikamentengabe, Blutzuckermessung oder Wundbehandlung. Die Zuzahlung des Versicherten beträgt zehn Prozent der Kosten für maximal 28 Tage im Jahr und maximal zehn Euro pro Verordnung.
• Häusliche Krankenpflege: Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung, wenn niemand aus dem Haushalt des Versicherten sich um dessen Versorgung kümmern kann. Die Zuzahlung des Versicherten beträgt zehn Prozent der Kosten für maximal 28 Tage im Jahr und maximal zehn Euro pro Verordnung.
• Kurzzeitpflege: Sie wird nur ohne bestehenden Pflegegrad ärztlich verordnet über einen Zeitraum von bis zu vier Wochen pro Jahr. In Frage kommt diese Kurzzeitpflege ohne bestehenden Pflegegrad beispielsweise nach einem Krankenhausaufenthalt oder bei schweren Krankheiten, wenn die Pflege zu Hause für diesen Zeitraum nicht bewältigt werden kann. Unterbringung und Verpflegung sowie die Pflegekosten bis zu 1.612 Euro müssen selbst bezahlt werden.
• Hilfsmittel zur Unterstützung der Selbstständigkeit (Rollatoren, Rollstühle, Lagerungskissen etc.): Die Zuzahlung beträgt zehn Prozent der Kosten, mindestens fünf bis maximal zehn Euro.
• Pflegehilfsmittel zum Verbrauch: Spritzen, Sonden, Katheter oder Inkontinenzmaterial sind Beispiele für diese zum Gebrauch verordneten Hilfsmittel. Die Zuzahlung beschränkt sich auf zehn Prozent der Kosten, mindestens fünf bis maximal zehn Euro pro Monat.
• Haushaltshilfe: Abhängig vom Krankheitsverlauf kann eine Haushaltshilfe für bis zu vier Wochen verordnet werden. Für Haushalte mit Kindern unter zwölf Jahren ist eine Haushaltshilfe als Einzelleistung möglich. Die Zuzahlung beschränkt sich auf zehn Prozent der Kosten, mindestens fünf bis maximal zehn Euro pro Tag.
• Anschluss-Heilbehandlung: Relevant ist die Anschluss-Heilbehandlung nach einer akuten Erkrankung wie beispielsweise einem Schlaganfall, einem Herzinfarkt oder einer Operation. Die Verordnung gilt in der Regel für eine Dauer von 21 Tagen oder etwas mehr und erfordert eine Zuzahlung von zehn Euro pro Tag für maximal 28 Tage.
• Stationäre Rehabilitation: Bei stationärer medizinischer oder geriatrischer Rehabilitation gilt die Verordnung normalerweise für bis zu 21 Tage. Die Zuzahlung beträgt zehn Euro pro Tag.

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